Welke protocollen horen bij deze patiënten met diabetes, van wie één ook chemokuren ondergaat?

Vraag

Ik ben medisch pedicure en werk ambulant. Graag zou ik u een tweetal casussen voor willen leggen, die bij mij vele vragen oproepen en waar ik dus niet meer zoveel raad mee weet. Het gaat om twee cliënten van mij, welke beiden diabetes type 2 hebben.

Casus 1 gaat over een meneer van 72 jaren jong. Deze meneer heb ik sinds 14 januari 2014 onder behandeling. Zijn pedicure die hem in het verleden bezocht en behandelde heeft de pensioengerechtigde leeftijd bereikt. De geschiedenis van meneer is mij dus niet bekend. Mijn werkwijze bij cliënten die ik voor de eerste keer bezoek en bekend zijn met diabetes en/of reuma, is een voetscreening met vragenlijst afnemen. De screening word door mij elk jaar herhaald, zodat ik de eventuele veranderingen goed in kaart heb, ook voor mogelijke doorverwijzingen naar andere disciplines. Daar zit dus meteen de bottleneck: de onduidelijkheid.

Ik constateerde tijdens de screening dat meneer neuropathie vertoonde. Hij heeft last van ernstig vaatlijden. De afstand die hij te voet af kan leggen is minder dan honderd meter met rollator. Zonder rollator is lopen helemaal een probleem. Bij navraag wanneer hij voor het laatst gezien was door de podotherapeut moest hij me het antwoord schuldig blijven. Ik heb contact gelegd met de praktijk van de behandelende podotherapeut. Daar bleek dat meneer eigenlijk al opgeroepen had moeten worden, want het jaar was al verstreken. Ook kreeg ik van de medewerkster te horen dat het beleid binnen de ketenzorg was veranderd. Vanaf Sims classificatie 2 is het de bedoeling dat diabetespatiënten elke drie maanden voor een screening opgeroepen worden, zodat de voeten goed in de gaten gehouden kunnen worden. Dit geef ik dus door aan mijn cliënt. ‘U wordt opgeroepen en dat zal zich elke drie maanden herhalen’. Na zijn bezoek aan de podo kwam ik weer. Het bleek dat meneer pas na één jaar weer opgeroepen zou gaan worden. Ik vond dat vreemd aangezien ik van zijn eigen medewerkster iets anders had vernomen, maar heb weinig aanknopingspunten om dit aan te kaarten.

Ruim twee maanden later kom ik de echtgenote van meneer tegen met de opmerking dat haar man een oproep had gekregen voor een voetcontrole door de podotherapeut. Dit vond ze vreemd, omdat haar man te horen had gekregen dat hij pas na een jaar weer terug hoefde te komen, dus heeft zij telefonisch toch maar navraag gedaan. Ze krijgt te horen dat ze de brief wel kon verscheuren, want het was niet nodig dat meneer kwam. Na een jaar was wat hem betrof prima. Ik heb altijd begrepen dat er een driemaandelijkse controle plaats dient te vinden als men in Sims 2 valt, met perifeer arterieel vaatlijden en protectieve sensibiliteit. Ik voel me nu als medisch pedicure een beetje in mijn hemd gezet, alsof ik niet goed weet hoe de protocollen eruit zien en hoe er naar gehandeld moet worden.

Antwoord

Jouw verwarring in deze is begrijpelijk en je hebt volkomen gelijk dat conform de Zorgmodule personen met een Sims 2 classificatie vier x per jaar een periodiek onderzoek dienen te krijgen. Echter het is niet gestandaardiseerd dat dit onderzoek ook iedere drie maanden bij de podotherapeut dient plaats te vinden. Uit jouw beschrijving is niet op te maken of er bij deze meneer sprake is van verhoogde druk. Zonder verhoogde druk valt meneer onder Zorgprofiel 2 waarbij de Zorgmodule beschrijft dat er één x per jaar een podotherapeutisch voetonderzoek en één x per jaar een podotherapeutische controle dient plaats te vinden. Bij het podotherapeutisch voetonderzoek wordt er gekeken naar de oorzaak van de risicofactoren en wordt het behandelplan opgesteld. Patiënten met een Sims 2 classificatie dienen om de drie maanden te worden gescreend op risicofactoren. Dat wil niet zeggen dat deze onderzoeken altijd bij de podotherapeut dienen plaats te vinden. Een logische indeling is om dit één x per jaar bij de praktijkondersteuner, één x per jaar bij de medisch pedicure en één x per jaar bij de podotherapeut te laten plaatsvinden. De vierde screening kan in onderling overleg tussen de verschillende disciplines bij de medisch pedicure of bij de podotherapeut worden afgenomen. Een compliment voor jou en jouw alertheid over de juiste protocollen. De verwarring is ontstaan omdat jij van mening bent dat de screening om de drie maanden bij de podotherapeut dient plaats te vinden, terwijl dit niet zo hoeft te zijn. Hiervoor dienen onderlinge afspraken te worden gemaakt waarbij er rekening dient te worden gehouden met het feit dat deze onderzoeken qua tijdsduur evenredig uit elkaar liggen. 

Casus 2 gaat over een mevrouw met diabetes type 2 met daarbij darmkanker. Mevrouw heeft aan de zware chemokuur die ze heeft moeten ondergaan de zogenaamde “handen en voetensyndroom” overgehouden met uitval van zenuwen. Ze krijgt spontaan grote eeltplakken aan de plantaire zijde van allebei haar voeten. Deze plakken vallen er ook weer na enige tijd af, maar dan blijven er open wonden over. Dit zelfde is het geval bij de nagels. Deze vallen eraf en laten een natte, weke open plek na. Deze mag ik niet behandelen. Het enige wat ik naar mijn gevoel steeds kan doen is zorgen dat de plekken drukvrij gelegd zijn en weer contact leg met huisarts of specialist. Mevrouw komt door haar diabetes bij een podotherapeut. Deze blijft volhouden dat mevrouw gewoon in Sims 0 thuishoort, want hij gaat er vanuit dat die wonden zullen helen, op het moment dat mevrouw klaar is met de chemokuren. Blijft voor mij toch overeind dat ze nu last heeft van neuropathie in haar vingers en in haar tenen. Het moet nog maar blijken of zich dat in de toekomst zal herstellen. Het lijkt mij onder deze omstandigheden toch wel verantwoord dat mevrouw in een andere classificatie valt dan in 0, gezien de vele risico's haar problemen met zich meebrengen.

De vragen die nu maar steeds in mijn hoofd blijven malen zijn: Hoe werkt nu precies het protocol, wie bepaald de classificatie en op welke basis wordt dat gedaan? Wanneer moet wie, wat gaan doen en op basis waarvan? Hoe vaak dienen controles door andere disciplines plaats te vinden? Wat zegt het protocol wanneer iemand diabetes heeft met daarbij ook nog eens kanker en de gevolgen van de vele chemokuren? Hoe wordt de Sims classificatie dan vastgesteld? Mogelijk hebben jullie voor mij een antwoord, want ik moet heel eerlijk bekennen....ik dacht dat ik het wist, maar ben daar nu niet meer zo zeker van. Ik wil graag mijn cliënten op een deskundige wijze behandelen en begeleiden, maar dan moet ik wel weten hoe ik samen met de andere disciplines tot een sluitend geheel kan komen.

Antwoord
Het antwoord op deze vraag is niet eenvoudig. Om een goed gebaseerd antwoord te kunnen geven is meer informatie nodig. U geeft aan dat mevrouw grote eeltplakken heeft aan haar handen en voeten. Bij personen met DM is pathologisch eelt het gevolg van mechanische stress. Dit eelt zal niet zo maar van de voeten afvallen. In de casus die u beschrijft is het eelt afkomstig van de chemotherapie en derhalve niet ontstaan door overmatige druk. De Sims classificatie is een zo goed mogelijke inschatting of iemand met diabetes een verhoogde kans heeft op een wond die niet of slecht zal genezen (ulcus). De Sims classificatie gaat dus niet over de oorzaak van het risico, maar over het aanwezig zijn van risicofactoren. In de door u beschreven casus is er sprake van 2 verschillende ziektes; diabetes en darmkanker. Op dit moment is er sprake van open wonden, dat impliceert dat er geen Sims classificatie kan/mag worden vastgesteld. Het risico is immers al aanwezig en dus kan de patiënt niet worden ingedeeld in de Sims classificatie. Pas als de wonden zijn genezen kan de Sims classificatie opnieuw worden vastgesteld. Omdat er geen foto’s zijn toegevoegd is het moeilijk te bepalen of er hier sprake is van ulcera of dat de huid als gevolg van de chemotherapie een ernstige vervelling vertoond. Beiden is mogelijk maar de diagnose is verschillend. Conform de Richtlijnen hoort wondbehandeling thuis bij een specialistisch voetenteam of wondverpleegkundige. U geeft ook aan dat u de wonden niet behandelt, maar dat u deze drukvrij legt. Uit uw beschrijving is niet op te maken of u dit doet in opdracht van de podotherapeut.

Als de wonden zijn genezen, kan de Sims classificatie opnieuw worden vastgesteld. De huisarts is de persoon die de Sims classificatie dient te bepalen en zijn bevinding hierin is leidend. In de meeste situaties zal de aanwezige neuropathie 6-12 maanden na de laatste chemokuur verdwijnen. In welke Sims classificatie uw patient dan zal vallen, is heel moeilijk te bepalen zonder de voeten te kunnen zien cq beoordelen. Het is mogelijk dat uw patiënt na genezing van de wonden een Sims 3 classificatie krijgt (doorgemaakt ulcus). Dit zou bijvoorbeeld de reden kunnen zijn als blijkt dat de huid minder sterk en soepel is geworden. Het zou echter ook kunnen dat als de neuropathie is verdwenen en de huid weer sterk en soepel is, uw patient een Sims 0 classificatie krijgt. Een duidelijker antwoord op afstand is helaas niet mogelijk. Voor de huid van uw patient is het van belang dat de natte plekken zo droog mogelijk worden gehouden. Het kan prettig zijn om een ice-cooling te gebruiken. Een verzachtende creme mag worden gebruikt maar dient heel voorzichtig te worden ingewreven. De behandelend oncoloog kan eventueel een pijnstiller voorschrijven. Omdat uw patient naast DM wordt behandeld met chemotherapie is het te adviseren om contact te leggen met de oncologisch verpleegkundige.  Samen met haar kunt u bepalen wanneer en of de instrumentele pedicurebehandeling kan plaatsvinden.