Is er bij deze cliënt sprake van onychomycose?

Vraag

Bij deze cliënte twijfel ik of er sprake is van onychomycose. Zij is echter niet bereid om een biopt af te laten nemen, ondanks haar pijnklachten accepteert mevrouw dat het zo is, maar ik zou graag meer voor haar betekenen. Bij het eerste bezoek kwam zij binnen met pijnklachten aan de getoonde linker grote teennagel. Er was een verdikking voelbaar en zichtbaar op het stuk van de nagel waar nu de donkere verkleuring zichtbaar is (onder het ontbrekende stuk van de nagel). Door de verdikking dunner te frezen, neemt de pijn altijd af. Maar met 3 tot 4 weken na de behandeling neemt de pijn weer toe. Mevrouw komt 6-wekelijks bij mij langs.

De achtergrond voordat mevrouw bij mij kwam is als volgt: met angst voor onychomycose en het ontbreken van de hoek van de nagel (weliswaar een kleiner hoekje dan nu het geval is) is mevrouw bij een collega geweest. Deze collega heeft een acrylnagel of gelnagel geplaatst (mevrouw weet niet welke techniek gehanteerd is en ik heb het na afloop niet geconstateerd want toen had zij het zelf verwijderd) en sindsdien zijn de pijnklachten ontstaan. Mevrouw heeft de keuze gemaakt om niet terug te gaan naar de collega. De pijn die zij na een aantal weken voelt, omschrijft zij zelf als “botpijn”. Een recent bezoek aan een arts heeft niets uitgewezen. In mijn optiek groeit de nagel aan de aangedane zijde nauwelijks, behalve in de diepte lijkt het wel, niet zozeer in de hoogte. Er groeit wel steeds een flinterdun reepje aan de mediale zijde maar deze groeit altijd scheef de huid in wat ik vervolgens verwijder. Sinds kort mag ik ook nagelreparaties uitvoeren, maar ik heb niet het idee dat dat de pijnklachten wegneemt, het zou meer uit cosmetisch oogpunt zijn. Op dit moment gebruikt mevrouw nog steeds wel en antimycotica. Moet ik aan de mediale zijde waar nu nog een stukje nagel langs de nagelwal zichtbaar is, nog meer weghalen om de druk af te laten nemen? Ook dit is maar een tijdelijke oplossing. Eigenlijk weet ik op dit moment niet goed wat ik nog meer kan doen, om de klachten te verminderen. Graag uw advies waarvoor bij voorbaat dank.

 

 

 

 

 

 

 

Antwoord

Het is altijd moeilijk om van een foto een diagnose te stellen. Goed kijkend naar de foto dan zien we naast de weggeknipte hoek een spoor van mogelijke onychomycose. Mogelijk dat de sporen van de schimmels voor subunguale hyperkeratose hebben gezorgd.  Hierdoor ontstaat er een verdikking onder een gedeelte of de gehele nagelplaat. Een hypertrofische nagel kan altijd voor pijnklachten zorgen. Door de overmatige druk en tegendruk van schoenen wordt de nagel in de huid geduwd. Voor je tot verdere behandeling overgaat, is het belangrijk dat de oorzaak van het nagelprobleem wordt opgespoord. Mogelijk vind je deze in de (sport)schoenen. De andere nagels vertonen eveneens enige druk van overmatige mechanische stress. Als jouw cliënt veel sport of inadequate schoenen draagt dan is een prothesenagel af te raden.
Een behandelplan voor een oncychomycose nagel is veelomvattend en afhankelijk van de zelfdiscipline van jouw cliënt. Deze moet zich bewust zijn dat zij dagelijks haar nagel moet behandelen, 1 x per maand de schoenen moet behandelen en moet voorkomen dat zij een nieuwe besmetting oploopt. Er is geen wondermiddel dat garantie geeft op de behandeling. Lokale middelen uit de vrije verkoop bevatten allen natuurlijke elementen. Alleen de medicatie die via de huisarts verkrijgbaar is bevat een geneesmiddel tegen schimmelnagels.
Het lijkt op de foto of de nagel aan mediale zijde nog in de huid drukt. Je kunt de druk wegnemen door de nagel hier iets dunner te frezen en met een fissuur de sulcus vrij te maken. Als jouw cliënt niet sport en adequate schoenen draagt dan kun je een nieuwe prothesenagel plaatsen. Voor het beste resultaat dien je het laatste restant onychomycose weg te frezen. Zorg ervoor dat de nagelplaat volledig droog is voordat je gel of acryl plaatst. Een prothesenagel kan er voor zorgen dat de nagel een duwtje krijgt om te gaan groeien. Jouw cliënt dient goed geïnformeerd te worden over de dagelijkse thuiszorg van een prothesenagel en de mogelijke complicaties die kunnen ontstaan. Voor je overgaat tot het plaatsen van een prothesenagel is het te adviseren om blauwdrukken te maken en naar de afwikkeling te kijken. Als niet de juiste schoenen worden gedragen dan zal het probleem niet worden opgelost. Mogelijk is de onychomycose ontstaan na een onycholyse als gevolg van mechanische stress.